ΚΛΙΝΙΚΗ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥ
ΟΙ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ . ΣΤΟ ΚΑΤΩ ΜΕΡΟΣ ΛΕΕΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΆΘΛΙΨΗ
Γίνεται αναφορά στα δύο επικρατούντα συστήματα ταξινόμησης (DSM-V και ICD-11), στην κριτική που έχει δεχθεί η θεώρησή τους και σε νέες εναλλακτικές προσεγγίσεις, που είναι πιθανό να επηρεάσουν τη δομή και το σκεπτικό τους στο μέλλον, όπως οι προσεγγίσεις των διαστάσεων του γενικού παράγοντα ψυχοπαθολογίας ψ και των βιολογικών δεικτών ψυχοπαθολογίας.
Τα διαγνωστικά συστήματα ταξινόμησης Η ταξινόμηση των ψυχικών διαταραχών ξεκίνησε από την προσπάθεια καθορισμού ενός αντικειμενικού τρόπου αξιολόγησής τους. Τα διαγνωστικά συστήματα επιχειρούν να παρέχουν έναν ενιαίο, αντικειμενικό τρόπο μέτρησης, αξιολόγησης, παρατήρησης και καθορισμού των συμπτωμάτων των ψυχικών διαταραχών, ώστε να υπεισέρχεται όσο το δυνατόν λιγότερο το υποκειμενικό στοιχείο (Üstün & Ho, 2017).
Τα δύο βασικά συστήματα ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών είναι η Διεθνής Ταξινόμηση Ασθενειών (International Classification of Diseases - ICD) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας - ΠΟΥ3 (World Health Organization - WHO) και το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας (American Psychiatric Association - APA).
Και τα δύο συστήματα εστιάζουν στα κοινά στοιχεία μεταξύ των περιπτώσεων, με βάση τις οποίες σχηματίζονται οι διαγνωστικές κατηγορίες (Maj, 2020). Για κάθε διαγνωστική κατηγορία παρατίθεται μια λίστα συμπτωμάτων, ένας ελάχιστος αριθμός που απαιτείται ώστε να τεθεί η συγκεκριμένη διάγνωση (Gaebel, Stricker, & Kerst, 2020). Μετά την αρχική τους έκδοση, και τα δύο συστήματα έχουν εξελιχθεί και έχουν υποστεί σημαντικές αναθεωρήσεις με βάση τα σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα. Η τελευταία (5η) έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (DSM-V) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας κυκλοφόρησε το 2013. Η τελευταία (11η) έκδοση της Διεθνούς Ταξινόμησης Ασθενειών (ICD-11) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, στην οποία περιλαμβάνεται η κατηγορία «Ψυχικές, Συμπεριφορικές ή Νευροαναπτυξιακές Διαταραχές», ψηφίστηκε το 2019 και τίθεται σε εφαρμογή από τον Ιανουάριο του 2022 (Gaebel et al., 2020). Οι επιστημονικές ομάδες που εργάζονται για την έκδοση Το ICD περιλαμβάνει όλες τις νόσους και βρίσκεται πλέον στην 11η αναθεώρησή του από το 1948 (WHO, 1948). Ταξινομεί τις νοσολογικές οντότητες λαμβάνοντας υπόψη τόσο κλινικές διαγνώσεις, ψυχικές και σωματικές διαταραχές, όσο και ανεπάρκειες του ατόμου στο προσωπικό, επαγγελματικό, οικογενειακό και κοινωνικό πλαίσιο. Το 1952 η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία δημοσίευσε την πρώτη έκδοση του DSM. Το DSM-I (APA, 1952) αποτελούσε την αναθεωρημένη έκδοση του τμήματος του ICD που αφορούσε τις ψυχικές διαταραχές, ενώ οι επόμενες εκδόσεις του ενσωμάτωσαν σταδιακά περισσότερες διαγνωστικές κατηγορίες. αναθεωρημένων εκδόσεων των δύο ταξινομικών συστημάτων προσπαθούν να μειώσουν τις μεταξύ τους διαφορές και να «ευθυγραμμίσουν» κατά κάποιον τρόπο το σκεπτικό τους, χωρίς ωστόσο να το επιτυγχάνουν απόλυτα (Frances & Nardo, 2013).
Τα διαγνωστικά συστήματα χρησιμοποιούνται ευρέως στο πεδίο της έρευνας, καθώς επιτρέπουν τον καθορισμό ομογενών ομάδων ασθενών προκειμένου να μελετηθούν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους, οι πιθανοί παράγοντες που σχετίζονται με την αιτιολογία και την εξέλιξη της κάθε διαταραχής, αλλά και να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Επιπλέον, τα συστήματα αυτά αποτελούν έναν κοινό κώδικα, που διευκολύνει την επικοινωνία μεταξύ των ειδικών ψυχικής υγείας, καθώς και ένα χρήσιμο διδακτικό εργαλείο (Üstün & Ho, 2017) Το σκεπτικό διαμόρφωσης των διαγνωστικών συστημάτων έχει υποστεί κριτική. Οι Frances και Nardo (2013) αναφέρονται στη σύγχυση που προκαλείται από τις μεταξύ των δύο συστημάτων ασυμφωνίες, ισχυριζόμενοι ότι προκαλούν μια «Βαβέλ» μεταξύ των κλινικών. Επίσης, ασκούν κριτική στην 5η αναθεώρηση του DSM, υποστηρίζοντας ότι η προσπάθεια για αύξηση της ευαισθησίας των διαγνώσεων έχει οδηγήσει σε μείωση της ειδικότητας5, με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος να τοποθετηθούν στο φάσμα της ψυχοπαθολογίας άτομα που δεν ανήκουν πραγματικά σε αυτό (ψευδώς θετικές διαγνώσεις) και να προκύπτουν περισσότερες διαγνωστικές οντότητες και σημαντική επικάλυψη μεταξύ των διαγνώσεων (Sallis et al., 2019). Τέλος, έχουν διατυπωθεί πολλές απόψεις ριζικής αμφισβήτησης της διαγνωστικής/κατηγορικής προσέγγισης των ταξινομικών συστημάτων. Για παράδειγμα, σύμφωνα με την Καλαντζή-Αζίζι (2006, σ. 193), ο διαχωρισμός μεταξύ υγείας και ασθένειας «είναι τεχνητός, διότι οι λειτουργίες του ανθρώπου συνθέτουν από κοινού μία ολότητα». Η Ευαισθησία ενός διαγνωστικού ελέγχου είναι η πιθανότητα σωστής θετικής διάγνωσης της ασθένειας, ενώ ειδικότητα είναι η πιθανότητα σωστής αρνητικής διάγνωσης (αποκλεισμού της διάγνωσης). Η πιθανότητα λανθασμένου αρνητικού αποτελέσματος (false negative), δηλαδή το να αποκλειστεί η διάγνωση ενώ στην πραγματικότητα ισχύει, σχετίζεται με την ευαισθησία, ενώ η πιθανότητα λανθασμένου θετικού αποτελέσματος (false positive), δηλαδή να δοθεί η διάγνωση ενώ στην πραγματικότητα δεν ισχύει, σχετίζεται με την ειδικότητα (Frances & Nardo, 2013. Κατέρη, 2006).
Parker, Γεωργάκα, Harper, McLaughlin και Smith (2007) αναφέρουν ότι η ψυχική υγεία και η ψυχοπαθολογία ανήκουν στο ίδιο συνεχές -κατά συνέπεια, ο διαχωρισμός τους είναι παραπλανητικός- και προτείνουν την έννοια της «αποδόμησης» στην κατηγοριοποίηση των ψυχικών διαταραχών. 3.2 Η αντίληψη της ψυχοπαθολογίας πέραν των διαγνωστικών συστημάτων Σημαντικός όγκος βιολογικών και επιδημιολογικών ερευνών απομακρύνουν από το παραδοσιακό σκεπτικό της κατηγοριοποίησης των ψυχικών διαταραχών (Alexander, Salum, Swanson, & Milham, 2020). Η κατάταξη σε διαγνωστικές κατηγορίες ενέχει ελλείψεις και κινδύνους, καθώς μπορεί με βάση αυτή να εντάσσονται στην ίδια κατηγορία -κατά συνέπεια, να «εξισώνονται» με κάποιον τρόπο- άτομα που διαθέτουν ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά (που σχετίζονται με τα κριτήρια διάγνωσης), αλλά διαφέρουν ως προς πολλά άλλα χαρακτηριστικά (π.χ. ατομικό ιστορικό, πορεία εμφάνισης και βαρύτητα των συμπτωμάτων, συννοσηρότητα, προδιαθέσεις, ηπιότερη συμπτωματολογία κ.ά.) (Gaebel et al., 2020· Maj, 2020). Το σκεπτικό διάγνωσης με βάση έναν κλινικό ουδό6 παρουσιάζει επίσης αδυναμίες και έχει υποστεί κριτική (Helmchen & Linden, 2000). Ο ορισμός μίας τιμής-ουδού, παρόλο που έχει σημαντικές συνέπειες τόσο σε ατομικό όσο και σε κοινωνικό επίπεδο, δεν είναι εφικτό να είναι απολύτως έγκυρος. Οι Helmchen και Linden (2000) προτείνουν τη χρήση δύο ουδών σε κάθε υπό μελέτη μεταβλητή: ο ένας ουδός να ορίζει την τιμή άνω της οποίας μια κατάσταση ανήκει στην ψυχοπαθολογία και ο άλλος να ορίζει την τιμή κάτω της οποίας μια κατάσταση ανήκει στην ψυχική υγεία. Ωστόσο, ερευνητικά δεδομένα καταδεικνύουν ότι τα άτομα που κατατάσσονται ανάμεσα στις δύο αυτές τιμές είναι πολύ πιθανό να παρουσιάζουν δυσκολίες που χρήζουν παρέμβασης. 6 Ο ουδός (κατώφλι) είναι η τιμή πάνω από την οποία το συγκεκριμένο σύμπτωμα εντάσσεται στο κλινικό/ψυχοπαθολογικό φάσμα. Η τιμή αυτή μπορεί να αφορά τη συχνότητα ή τη βαρύτητα εμφάνισης ενός συμπτώματος. Υπο-ουδικές ονομάζονται οι τιμές που βρίσκονται κάτω του ουδού (Helmchen & Linden, 2000). 84 Η διάγνωση από μόνη της δεν είναι αρκετή σε καμία περίπτωση για να καθοδηγήσει τον κλινικό στο σχεδιασμό της παρέμβασης για κάθε ατομική περίπτωση, καθώς άτομα από την ίδια διαγνωστική κατηγορία μπορεί να ανταποκρίνονται σε διαφορετικές θεραπευτικές παρεμβάσεις και το αντίστροφο. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να υπάρχει σημαντικός βαθμός υποκειμενικότητας και διαφοροποίησης μεταξύ των κλινικών στην κατανόηση της κάθε ατομικής περίπτωσης και στο σχεδιασμό της θεραπευτικής παρέμβασης (Maj, 2020). Τα τελευταία χρόνια έχει δημιουργηθεί το ρεύμα της «ακρίβειας στην ψυχιατρική», το οποίο έχει κλινικό προσανατολισμό και αφορά τη σε βάθος αξιολόγηση και κατανόηση της κάθε ατομικής περίπτωσης, λαμβάνοντας υπόψη μια σειρά κλινικών παραμέτρων, που αφορούν τη βαρύτητα της διαταραχής και των επιμέρους συμπτωμάτων της, το κλινικό της στάδιο (π.χ. αν είναι το πρώτο επεισόδιο), τι έχει προηγηθεί της εμφάνισης των συμπτωμάτων κ.ά. (Maj, 2020). Έχουν προταθεί διάφορες νέες ταξινομικές προσεγγίσεις, εναλλακτικές των βασικών διαγνωστικών συστημάτων. Στις πιο διαδεδομένες περιλαμβάνεται η προσέγγιση των διαστάσεων, η προσέγγιση του κοινού παράγοντα ψυχοπαθολογίας ψ και η ολοένα αυξανόμενη έμφαση σε βιολογικούς δείκτες που διαφοροποιούν τις ψυχικές διαταραχές (Maj, 2020). 3.2.1 Η προσέγγιση των διαστάσεων Η έννοια των διαστάσεων κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια στη
Η έννοια των διαστάσεων κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια στην κατανόηση της ψυχοπαθολογίας, επηρεάζοντας και την κατηγορική θεώρηση των δύο βασικών ταξινομικών συστημάτων (APA, 2013· Gaebel et al., 2020· Maj, 2020). Στην προσέγγιση των κατηγοριών κάθε δυσκολία προσαρμογής κατατάσσεται σε μία διαγνωστική κατηγορία, η οποία διαφοροποιείται από τις άλλες διαγνωστικές κατηγορίες και από την ψυχική υγεία. Αντίθετα, στην προσέγγιση των διαστάσεων υποστηρίζεται ότι η ψυχική υγεία και η ψυχοπαθολογία εντάσσονται σε ένα συνεχές (Helmchen & Linden, 2000), στο οποίο η βαρύτητα ενός συμπτώματος ή ο βαθμός διατάραξης μιας συγκεκριμένης ψυχικής λειτουργίας βαθμολογούνται ποσοτικά και λαμβάνονται υπόψη και αξιολογούνται και τα συμπτώματα που κατατάσσονται κάτω του κλινικού ουδού. Οι Gaebel et al. (2020) αναφέρουν ότι η διάγνωση αποτελεί μόνο το πρώτο βήμα για την κατανόηση και τη διατύπωση κάθε ατομικής περίπτωσης, η οποία διαμορφώνεται με βάση την περαιτέρω συλλογή πληροφοριών για επιμέρους εξατομικευμένες διαστάσεις. 85 Σε πολλές περιπτώσεις, ένα σύνδρομο7 ανήκει σε μια ευρύτερη
Σε πολλές περιπτώσεις, ένα σύνδρομο7 ανήκει σε μια ευρύτερη διάσταση. Για παράδειγμα, η κατάθλιψη, όταν συνοδεύεται από σωματικά συμπτώματα ή εκδηλώσεις άγχους, πιθανώς ανήκει στην ευρύτερη διάσταση «εσωτερικευμένα προβλήματα»8 (Eaton et al., 2013), ενώ όταν συνοδεύεται από εκρήξεις θυμού, επιθετικότητα, χρήση ουσιών και επικίνδυνες συμπεριφορές, πιθανώς ανήκει στην ευρύτερη διάσταση «εξωτερικευμένα προβλήματα» (Krueger, Markon, Patrick, & Iacono, 2005). Η κατάταξη των διαταραχών στις ευρύτερες διαστάσεις εσωτερίκευσης και εξωτερίκευσης αποτελεί παραδοσιακή προσέγγιση στις διαταραχές της παιδικής και της εφηβικής ηλικίας (Achenbach & Rescorla, 2003· Sallis et al., 2019), υποστηρίζεται από ερευνητικά δεδομένα και λαμβάνει αυξημένη προσοχή και αποδοχή τα τελευταία χρόνια. Έρευνες σε διδύμους δείχνουν ότι υπάρχουν κοινοί γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες επικινδυνότητας για τις δυσκολίες που κατατάσσονται στην κάθε διάσταση (ΑΡΑ, 2013). Η έννοια των διαστάσεων διέπει το Σύστημα Achenbach για Εμπειρικά Βασισμένη Αξιολόγηση9 (ASEBA/ΣΑΕΒΑ), το οποίο προτάθηκε τη δεκαετία του 1960 ως μια προσπάθεια καθορισμού των δυσκολιών της παιδικής και της εφηβικής ηλικίας, διαφορετική από αυτή που παρείχαν τότε τα διαγνωστικά συστήματα (Achenbach, 1966). Από τη βαθμολόγηση των ερωτηματολογίων προκύπτουν δείκτες συνδρόμων, αλλά και δύο ευρύτεροι δείκτες/διαστάσεις, που αφορούν τα εσωτερικευμένα και τ
εξωτερικευμένα προβλήματα (Achenbach & Rescorla, 2003) (αναλυτικότερα θα παρουσιαστούν στο Μάθημα για την αξιολόγηση και τη διάγνωση). Η προσέγγιση των διαστάσεων αποτελεί μια πιο ανοικτή και ευέλικτη προσέγγιση, που επιτρέπει τη σε βάθος κατανόηση κάθε ατομικής περίπτωσης (Helmchen & Linden, 2000) και κερδίζει ολοένα έδαφος και αποδοχή, ενώ φαίνεται ότι πρόκειται να επηρεάσει τις μελλοντικές αναθεωρήσεις των διαγνωστικών συστημάτων (APA, 2013). Οι Alexander et al. (2020) προτείνουν έναν τρόπο αξιολόγησης που βασίζεται στο σκεπτικό των διαστάσεων και εφαρμόζεται στα κριτήρια του DSM-V. Συγκεκριμένα, κάθε κριτήριο του DSM-V για συγκεκριμένες διαταραχές αξιολογείται σε ένα συνεχές/εύρος βαθμολογίας, στο ένα άκρο του οποίου τοποθετούνται οι «αδυναμίες» ή «δυσκολίες» και στο άλλο τα «δυνατά σημεία» του ατόμου. Σε αυτόν τον τρόπο αξιολόγησης δίνεται βαρύτητα και στις χαμηλές, κάτω του ουδού βαθμολογίες, οι οποίες μπορεί να αντανακλούν χαρακτηριστικά και ικανότητες του ατόμου που ευνοούν την προσαρμογή και την ευεξία του (Alexander et al., 2020). Αυτό το σημείο αξίζει να δεχθεί αυξημένη προσοχή, καθώς φαίνεται ότι πολλοί ασθενείς μέσω της θεραπείας αναζητούν την αποκατάσταση των θετικών συναισθημάτων (π.χ. συναίσθημα της ευεξίας, αίσθηση ότι η ζωή έχει νόημα, ικανότητα να χαίρονται με τις καθημερινές μικρές απολαύσεις) (Maj, 2020). Μια υπό εξέλιξη εναλλακτική πρόταση ταξινόμησης, η οποία βασίζεται στην προσέγγιση των διαστάσεων, είναι η Ιεραρχική Ταξινόμηση της Ψυχοπαθολογίας (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology - HiTOP) (Kotov et al., 2017). Η ταξινόμηση αυτή βασίζεται στην αξιολόγηση διαστάσεων της ψυχοπαθολογίας σε ιεραρχική μορφή και διακρίνει στη βάση της ιεραρχίας τα συγκεκριμένα συμπτώματα και στην κορυφή της ιεραρχίας τις ευρύτερες διαταραχές ή σύνδρομα (σύνολα συμπτωμάτων) (Gaebel et al., 2020). BLOOG
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου